Пролактинома гипофиза

Пролактиному относят к доброкачественным новообразованиям передней доли гипофиза, встречающимся у лиц среднего возраста, причем женщины ей подвержены до 10 раз больше, нежели мужчины.

После 50 лет опухоль одинаково часто регистрируется у представителей обоих полов. Неоплазия продуцирует гормон пролактин, необходимый для правильной выработки молока во время кормления ребенка, но повышенные его концентрации вызывают разнообразные эндокринно-обменные расстройства, бесплодие, нарушения зрения.

По статистике пролактинома встречается у 2-х человек на 100 тысяч населения. Это третья по распространенности опухоль мозга, ее доля составляет 20% от общего числа новообразований ЦНС. В ряде случаев наличие опухоли не вызывает симптомов и она остается незамеченной, поэтому ее распространенность может быть значительно выше – до 10% населения Земли.

Что такое гипофиз?

Гипофиз – эндокринная железа, расположенная на нижней поверхности головного мозга. Он имеет вид овального образования размером до 13 мм и массой до 0,5 г. Он находится в углублении клиновидной кости черепа, называемом турецким седлом. Железа располагается в углублении турецкого седла – гипофизальной ямке, которая спереди ограничена бугорком седла, а сзади – спинкой.

Через отверстие в твердой мозговой оболочке гипофиз сообщается с гипоталамусом, с которым имеет тесную функциональную связь. Эти два отдела мозга образуют гипоталамо-гипофизарную систему, которая регулирует работу эндокринных желез.

Гипофиз состоит из двух долей.

1) Передняя доля гипофиза – аденогипофиз, который составляет до 80% железы. Аденогипофиз состоит из железистых клеток разного типа, каждый из которых выделяет отдельный вид гормона. В передней доле выделяют:

• большую долю;
• промежуточную долю;
• листовидный вырост.

2) Задняя доля гипофиза – нейрогипофиз. Состоит из нервных клеток, нервных волокон и нейросекреторных телец. Функция – производство и накопление гормонов. Состоит из двух долей:

• нервная доля;
• воронка гипофиза.

Причины возникновения

От гормонального фона зависит множество процессов, происходящих в организме. Когда в железах внутренней секреции, продуцирующих гормоны, возникают патологические нарушения, происходит гормональный сбой. Одной из патологий эндокринной системы является пролактинома.

К сожалению, точные причины, которые становятся толчком развития пролактиномы гипофиза, еще не изучены. Но данная патология чаще выявляется у женщин, имеющих те или иные генетические нарушения. Например, эндокринная неоплазия 1 типа, для которой характерно наличие множественных опухолей в железах эндокринной системы с избыточным продуцированием гормонов.

К предполагаемым причинам развития пролактиномы можно отнести:

• дисфункция щитовидной железы;
• гипотиреоз;
• травмы грудной клетки;
• почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• поликистоз яичников;
• длительный прием некоторых лекарств (антидепрессанты, эстрогены и другие).

Риск развития пролактиномы увеличивается на фоне воздействия провоцирующих факторов:

• повышенные физические нагрузки;
• стрессы;
• грудное вскармливание.

Учитывая размеры и локализацию, пролактиномы разделяют на:

• интраселлярные – имеют размеры на превышающие 1 см, не выходящие за границы турецкого седла;
• экстраселлярные – диаметр новообразования больше 1 см, распространяется за пределы турецкого седла.

Симптомы пролактиномы гипофиза

На фоне развития опухоли развивается гиперпролактинемия, следствием которой становится подавление образования женских половых гормонов, отсутствие овуляции и, как следствие, бесплодие.

Типичные клинические симптомы пролактиномы гипофиза:

• галакторея (выделение грудного молока, не связанное с рождением ребенка);
• аменорея (или нерегулярные месячные);
• ановуляция;
• гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин);
• эректильная дисфункция, снижение полового влечения и потенции (у мужчин).

Рост пролактиномы, сопровождающийся сдавлением структур головного мозга, может сопровождаться появлением головных болей, нарушением сознания и расстройствами зрительного восприятия.

Макропролактиномы (крупные новообразования) нередко обусловливают компрессию глазных нервов, что проявляется диплопией (двоением в глазах), сужением полей зрения и появлением проблем с распознаванием объектов, находящихся сбоку. Если такая опухоль давит на chiasma opticum (перекрест зрительных нервов), возможна полная слепота.

Неврологические симптомы при пролактиномах большого объема:

• немотивированное чувство тревоги;
• депрессии;
• повышенная раздражительность;
• высокая эмоциональная лабильность (частые смены настроения).

Компрессия гипофиза ведет к нарушению выработки других его гормонов – соматотропного, тиреотропного, адренокортикотропного, лютеинизирующего и фолликостимулирующего.

Диагностика

МРТ признана самым информативным методом выявления пролактином. При подозрении на их наличие рекомендуется дополнительное контрастирования тканей при помощи гадолиния. Соли этого микроэлемента обладают способностью накапливаться в зонах повышенного кровообращения.

МРТ помогает выявить небольшую аденому и определить степень распространения пролактиномы за пределы турецкого седла. Если опухоль крупная, то можно применить и КТ, которая показывает костные структуры турецкого седла, его увеличение, двойной контур дна, разрушение спинки.

Для исследования гормональной активности пролактиномы рекомендуется анализ крови на пролактин. Диагностическое значение имеет резкое повышение его уровня (до 10 раз). При менее значительном возрастании нужно исключить:

• применение препаратов, которые могут стимулировать образование гормона;
• функциональные нарушения;
• беременность;
• низкую активность щитовидной железы;
• травмы груди;
• почечную, печеночную недостаточность.

Если при МРТ и определении концентрации пролактина в крови получены сомнительные результаты, то пациентам назначается провокационный тест. Вначале измеряют содержание гормона, а затем внутривенно вводится аналог тиролиберина гипоталамуса. Через полчаса показано повторное исследование. Оценивают результаты таким образом:

• уровень повысился почти в два раза – это означает норму или повышенный синтез пролактина вне гипофиза;
• нет изменений или незначительное увеличение содержания гормона в крови – подтверждает диагноз пролактиномы.

Всем пациента необходима консультация окулиста с определением полей зрения, а также исследование плотности костной ткани.

Как лечить пролактиному?

Для лечения пролактномы у женщин используется группа препаратов, называемая агонистами дофаминовых рецепторов или агонистами дофамина. Они призваны нормализовать уровень пролактина, восстановить менструальный цикл, улучшить работу гипофиза. Благодаря приему этих препаратов удается уменьшить размер пролактиномы и прогрессирование болезни. Уменьшение опухоли отмечается через 6-12 недель.

Схему лечения и дозировку препарата, обусловливающего понижение концентрации пролактина в крови, подбирает специалист эндокринолог. При лечении патологии у женщин также целесообразно посетить гинеколога, врач может внести свои коррективы в методику терапии.

Препарат и механизм лечебного действия	Способ применения
Бромокриптин.  Производные алкалоидов спорыньи Повышают чувствительность D2 — дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Дофамин тормозит секрецию пролактина и других гормонов передней доли гипофиза.	Начинают с приема 0,6 мг (1/4 таблетки) во время еды перед сном, чтобы предотвратить появление побочных явлений: тошноту и слабость, вызванную снижением давления. Каждые 3-4 дня дозу увеличивают на 0,6 мг, доводя до 3-15 мг в сутки. Дневную дозу разделяют на 3 приема. Продолжительность лечения от 6 мес.
Каберголин (Достинекс). Химические соединения, синтезированные специально для снижения пролактина. Повышают активность D2-дофаминовых рецепторов. Подавляют секрецию пролактина, не влияя на синтез других гормонов передней доли гипофиза. Оказывают пролонгированное (длительное) действие.	1-4-я неделя лечения – 0,5 мг (1 таблетка). Принимают по ½ таблетки 2 раза в неделю во время еды на ночь. После определения уровня пролактина при необходимости увеличивают дозу каждые 4 недели на 0,5 мг. Максимальная доза 4,5 мг в неделю. Длительность лечения до 2-х лет и более.

Если больной страдает от побочных эффектов препаратов (тошнота, слабость, головокружение, головные боли, спутанность сознания), то назначается домперидон. Его принимают по 10 мг (1-й таблетке) через час после агонистов дофамина.

Обратите внимание, что подбор препарата и его дозировки должен проводить квалифицированный врач-эндокринолог. Для контроля эффективности лечения требуется регулярно проверять уровень пролактина в сыворотке крови.

Хирургическое вмешательство

Операцию по удалению пролактиномы проводят в таких случаях:

• большие размеры образования;
• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения;
• непереносимость лекарств для нормализации пролактина;
• быстро растущая опухоль.

Существует несколько методик проведения операции при пролактеноме гипофиза:

• Транссфеноидальная – в районе заднего отдела носовой перегородки делают разрез. Доступ к гипофизу осуществляется через клиновидную кость. Операцию проводят с помощью эндоскопического оборудования. После иссечения опухоли в пазухи носа вводят тампоны и убирают их через несколько дней. Длительность операции в среднем 3-4 часа. Пациентка должна находится в стационаре еще 1-2 недели. Благодаря такому методу доступа с пролактиноме риски хирургических ошибок минимальный, а у больных не остается косметических дефектов после операции.
• Транскраниальная – такие операции проводят редко и только при наличии крупных опухолей. Вмешательство требует проведения трепанации черепа. Когда пролактинома удаляется, кость устанавливается на место. Такая операция чревата рядом осложнений, длительным периодом реабилитации.

Иногда для борьбы с пролактиномой прибегают к применению лучевой терапии, чаще протонотерапии. Ее проводят в таких случаях:

• неэффективность лекарственной терапии;
• невозможность провести операцию;
• обострение после лечения.

Такое лечение позволяет достигнуть нужного терапевтического эффекта в течение нескольких лет. Но при лучевой терапии часто развивается гипофизарная недостаточность.

После проведенной терапии женщине необходимо несколько раз в год проходить осмотр у эндокринолога, гинеколога, нейрохирурга, при необходимости, у окулиста. Профилактическая диагностика предполагает сдачу анализов на гормоны каждые 4-6 месяцев и проведение 2 раза в год динамической краниографии.

Прогноз для жизни

Прогноз при пролактиноме обусловлены величиной, гормональной активностью и клиническим течением заболевания. Рецидив пролактиномы и возобновление гиперпролактинемии в 5-летнем послеоперационном периоде наступает у 20-50% пациентов. Послеоперационное улучшение при макропролактиномах отмечается всего в 10-30% случаев.

Лекарственная терапия пролактиномы рассчитана на длительный срок. При микропролактиномах перерыв в лечении устраивается 1 раз в 2 года на несколько недель. У части пациентов опухоль исчезает за этот период. При макропролактиномах проводится многолетнее медикаментозное лечение, т. к. возможно прогрессирование роста аденомы при перерывах в лечении. Прогностически неблагоприятны озлокачествленные пролактиномы.

Поскольку этиология развития пролактином не определена, профилактика предусматривает, прежде всего, предупреждение рецидивов опухоли. За пациентами устанавливается диспансерный контроль: ежегодно проводится компьютерная томография и осмотр офтальмолога, дважды в год определяется уровень пролактина в крови.