Системная красная волчанка

Красная волчанка представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие нарушения нормального функционирования иммунной системы человека, в результате чего вырабатываются антитела к клеткам собственной соединительной ткани организма, находящейся в разных органах.

Это означает, что иммунная система ошибочно принимает собственную соединительную ткань за чужеродную, и вырабатывает против нее антитела, которые губительно воздействуют на клеточные структуры, тем самым повреждая различные органы. А поскольку соединительная ткань имеется во всех органах, то для красной волчанки характерно полиморфное течение с развитием признаков повреждения самых разных органов и систем.

Соединительная ткань имеет важное значение для всех органов, так как именно в ней проходят кровеносные сосуды. Ведь сосуды проходят не прямо между клетками органов, а в особых небольших как бы «футлярах», образованных именно соединительной тканью. Такие прослойки соединительной ткани проходят между участками различных органов, разделяя их на маленькие доли. При этом каждая такая долька получает снабжение кислородом и питательными веществами из тех кровеносных сосудов, которые проходят по ее периметру в «футлярах» из соединительной ткани. Поэтому повреждение соединительной ткани приводит к расстройству кровоснабжения участков различных органов, а также к нарушению целостности в них кровеносных сосудов.

Красной волчанкой чаще страдают женщины, причем по различным данным соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:9 или 1:11.

Что это за болезнь?

Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика – 2-3 случая на тысячу человек населения.

Код по МКБ-10М.32 Системная красная волчанка.

История и современность

Самое старинное название в переводе с латыни означает «волчья эритема». Считалось, что кожные проявления похожи на след от укуса волка. С XIX века волчанкой занимались исключительно дерматологи. В 1890 году англичанин Ослер привел пример случаев болезни без кожных проявлений. Только в середине ХХ века выявлен LE-феномен (осколки клеток), а затем характерные белковые комплексы, имеющиеся у всех больных. Это позволило организовать диагностику по анализу крови и систематизировать болезнь по видам и клиническим проявлениям.

Аутоиммунный компонент доказан в механизме развития многих заболеваний. Проблема уничтожения ДНК своих клеток имеет отношение к патогенезу атеросклероза, ревматизма, миокардиопатий, гепатитов, миокардитов и других изучаемых патологий. Поэтому системная красная волчанка в настоящее время служит моделью для ученых-иммунологов в выявлении законов сбоя работы защитной системы человека, создании методов влияния на этот процесс.

Собрать данные о распространенности системной красной волчанки в России не удается в связи с разнообразием форм и неудовлетворительным внедрением методов диагностики в поликлиниках.

Классификация

Данная патология классифицируется по признаку стадий течения:

1. Острая форма, в момент возникновения системной красной волчанки, симптомы отличаются внезапным, резким проявлением: высокая иммунологическая активность, быстрое поражение сразу нескольких органов, повышение температуры до субфебрильных температур.
2. Подострая форма отличается периодичностью обострений, но с менее выраженной симптоматикой, чем при остром течении системной красной волчанки. Полиорганное поражение развивается на протяжении первого года заболевания.
3. Хроническая форма отличается долговременным проявлением одного или нескольких симптомов. Особенно характерным является сочетание системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома при наличии хронической формы СКВ.

Причины возникновения

Причина возникновения системной красной волчанки не известна. Обсуждается косвенное влияние ряда факторов внешней и внутренней среды, таких как наследственность, вирусная и бактериальная инфекция, гормональные изменения, факторы окружающей среды.

• для возникновения заболевания определенную роль играет генетическая предрасположенность. Доказано, что если у одного из близнецов выявляется волчанка, то риск того, что второй может заболеть, увеличивается в 2 раза. Противники этой теории указывают на то, что ген, отвечающий за развитие заболевания, еще не найден. Кроме того, у детей, один из родителей которых болен системной красной волчанкой, лишь в 5% формируется заболевание.
• в пользу вирусной и бактериальной теории говорит частое обнаружение у больных системной красной волчанкой вируса Эпштейна-Барр. Кроме того, доказано, что ДНК некоторых бактерий способна стимулировать синтез антиядерных аутоантител.
• у женщин с СКВ в крови часто определяется увеличение таких гормонов, как эстроген и пролактин. Нередко заболевание манифестирует в период беременности или после родов. Все это говорит в пользу гормональной теории развития заболевания.
• известно, что ультрафиолетовые лучи у ряда предрасположенных лиц способны запустить выработку клетками кожи аутоантител, что может привести к возникновению или обострению уже имеющегося заболевания.

К сожалению, ни одна из теорий достоверно не объясняет причину развития заболевания. Поэтому в настоящее время системная красная волчанка считается о полиэтиологичным заболеванием.

Патогенез

Действие одного причинного фактора либо их коалиция в условиях нарушения функции иммунной системы приводит к своеобразному «обнажению» ДНК различных клеток. Такие клетки начинают восприниматься собственным организмом как антигены или чужеродные. Тотчас организм начинает секретировать особенные белки-антитела, которые специфичны к данным клеткам и защищают организм от них. В результате такого взаимодействия антигенов и антител формируются иммунные комплексы, которые фиксируются в определенных органах.

Этот процесс запускает развитие иммунной воспалительной реакции и приводит к повреждению клеток. Чаще всего поражаются соединительнотканные клетки, таким образом, системная красная волчанка относится к патологиям именно соединительной ткани организма. Данная ткань широко представлена во всех системах и органах организма, поэтому в патологический процесс СКВ вовлекается весь организм.

Иммунные комплексы при фиксации их на сосудистых стенках могут спровоцировать процесс тромбообразования. Антитела, которые циркулируют по крови, могут оказывать токсическое действие, провоцируя развитие тромбоцитопении и анемии.

Открытие ученых

В одном из двух последних исследований, по мнению специалистов, был открыт механизм, который управляет агрессией человеческого организма против собственных клеток и тканей. Открытие дает новые возможности для разработки дополнительных приемов диагностики и позволяет разработать более эффективное направление в лечении системной красной волчанки.

Данное открытие произошло, когда Американское управление контроля качества лекарственных препаратов собиралось огласить решение относительно использования биологического препарата «Бенлиста». Этот, совершенно новый препарат, сегодня уже разрешен для использования при лечении системной красной волчанки.

Суть открытия следующая

При наличии СКВ организм продуцирует антитела против собственного ДНК, которые называют антинуклеарные антитела (АНА). Анализ крови на АНА у больного с подозрением на системную красную волчанку позволяет правильно интерпретировать диагноз.

Основной загадкой системной красной волчанки являлся механизм выхода клеток ДНК наружу. В 2004 году было установлено, взрывоподобная гибель нейтрофилов приводит к выбросу их содержимого, включая ядерную ДНК, наружу в виде нитей, в «сети» которых легко запутываются патогенные бактерии, грибы, вирусы. У здорового человека подобные нейтрофильные ловушки с легкостью разрушаются в межклеточном пространстве. У людей, которые страдают от СКВ, противомикробные белки HNP и LL37 не позволяют остаткам ядерной ДНК разрушиться.

Эти остатки ДНК и белки вместе могут активировать плазмоцитоидные дендритные клетки, которые продуцируют интерферон (белки), поддерживающий иммунный ответ организма. Интерферон провоцирует нейтрофилы выпускать большее количество нитей-ловушек, поддерживая таким образом нескончаемый патологический процесс.

Таким образом, согласно мнению ученых, патогенез системной красной волчанки заключается в цикле гибели нейтрофилов на клеточном уровне и хроническом воспалении тканей. Такое открытие очень важно для диагностики, а также для лечения СКВ. Если удастся выделить белок, который станет маркером системной красной волчанки, процесс диагностики будет значительно упрощен.

Еще один интересный факт. Среди 118 пациентов, которые участвовали в исследовании направленном на обнаружение дефицита витамина Д у людей, страдающих от патологий соединительной ткани. Так, среди 67 пациентов с наличием аутоиммунного заболевания (системной красной волчанки, ревматоидного артрита) дефицит витамина Д был обнаружен у 52%, тогда как у 51 больного с наличием фиброза легких другой природы – у 20%. Это подтверждает необходимость и эффективность от добавления к курсу терапии системной красной волчанки и других аутоиммунных патологий курса витамина Д.

Первые признаки

Всегда можно выявить общие признаки СКВ у человека:

• боли в мышцах и суставах, припухлость;
• повышенную усталость, слабость;
• неясную лихорадку;
• красные высыпания на лице;
• опухшие глаза и суставы ног;
• проявления синдрома Рейно (приступообразное посинение пальцев на кистях и стопах от холода или стресса);
• болезненное дыхание на высоте вдоха;
• выпадение волос на голове;
• увеличение периферических лимфоузлов;
• значительную чувствительность к солнечным лучам.

К более редким проявлениям относятся:

• частые головные боли;
• жалобы на головокружение;
• судороги в мышцах;
• склонность к депрессивным состояниям.

Подобная симптоматика может длиться годами, то усиливаясь, то исчезая, но не нанося существенного ущерба жизни пациента. Все перечисленные симптомы проявляются по одиночке, поэтому время от времени человек обращается в лечебное учреждение и ему назначают разные лекарственные препараты.

Симптомы системной красной волчанки

У человека системная красная волчанка характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным.

1. Общие симптомы;
2. Усталость;
3. Снижение веса;
4. Температура;
5. Снижение работоспособности;
6. Быстрая утомляемость.

Рассмотрим детальнее вышеприведенную симптоматику.

Поражение скелетно-мышечного аппарата

1. Артрит – воспаление суставов — встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
2. Остеопороз – снижение плотности костиКак результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).
3. Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%).

Поражение сердечно-сосудистой системы

СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).

1) Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.

• проявления: основной симптом — тупые боли в области грудины. Перикардит (экссудативный) характеризуется образованием жидкости в перикардиальной полости, при СКВ скопление жидкости небольшое, и весь процесс воспаления обычно длится не более 1-2 недель.

2) Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

• проявления: нарушения ритма сердца, нарушение проведения нервного импульса, острая или хроническая сердечная недостаточность.

3) Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.

4) Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.

5) Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:

• ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки).
• волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться).
• тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов.

Поражение дыхательной системы

Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой.

Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии).

Поражение центральной нервной системы

Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам).

Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга:

1. Головная боль и мигрень, наиболее частые симптомы при СКВ;
2. Раздражительность, депрессия – редко;
3. Энцефалопатия (21-67%);
4. Психозы: паранойя или галлюцинации;
5. Инсульт головного мозга;
6. Хорея, паркинсонизм – редко;
7. Миелопатии, нейропатии и другие нарушения образования оболочек нервов (миелина);
8. Мононевриты, полиневриты, асептические менингиты.

Изменения со стороны системы крови

1. Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
2. Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов ( нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
3. Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).

Так же у 50% больных СКВ определяются увеличенные лимфатические узлы, у 90% пациентов диагностируется увлеченные в размерах селезенка (спленомегалия).

Поражение пищеварительного тракта

Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.

1. Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
2. Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
3. Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
4. Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения

Поражение почек

Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания.

Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки).

Поражение слизистых и кожи

1. Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
2. Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
3. Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.

Поражение слизистых происходит в 25% случаев. Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит). Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта.

Диагностика

Из-за множественности проявлений диагностика системной красной волчанки представляет собой проблему, и часто с начала заболевания до постановки диагноза проходит длительный срок. Для диагностики системной красной волчанки были разработаны несколько систем диагностических признаков. В настоящее время отдается предпочтение системе, разработанной Американской Ревматической Ассоциацией, как более современной.

Система включает в себя следующие критерии:

• симптом бабочки:
• дискоидная сыпь;
• повышенная чувствительность кожи к свету – появление сыпи после пребывания на солнце;
• образование язв на слизистых оболочках;
• артрит – поражение двух или более суставов;
• полисерозит;
• поражение почек – белок в моче, цилиндры в моче;
• поражение мозга, судороги, психоз;
• снижение числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе крови;
• появление в крови специфических антител: анти-ДНК антител, анти-См антител, ложноположительная реакция Вассермана, антикардиолипиновые
• антитела, волчаночный антикоагулянт, положительный тест на ЛЕ-клетки;
• обнаружение в крови антинуклеарных антител (АНА).

Лечение системной красной волчанки

Клинические рекомендации говорят, что основная цель лечения – подавление аутоиммунной реакции организма, которая лежит в основе все симптоматики.

Больным назначаются различные типы препаратов. Основные клинические рекомендации 2019 по лечению системной красной волчанки заключаются в назначении таких препаратов:

1) Глюкокортикостероиды

Гормоны – препараты выбора при волчанке. Именно они лучше всего снимают воспаление и подавляют иммунитет. До того, как в схему лечения ввели глюкокортикостероиды, пациенты жили максимум 5 лет после установления диагноза. Сейчас продолжительность жизни гораздо дольше и в большей степени зависит от своевременности и адекватности назначенного лечения, а также того, насколько тщательно больной выполняет все предписания.

Основной показатель эффективности лечения гормонами – длительные ремиссии при поддерживающем лечении небольшими дозами препаратов, снижение активности процесса, устойчивая стабилизация состояния.

Препарат выбора для больных системной красной волчанкой – Преднизолон. Его назначают в среднем в дозе до 50 мг/сут, постепенно снижая до 15 мг/сут.

К сожалению, есть причины, по которым лечение гормонами неэффективно: нерегулярность приема таблеток, неправильно подобранная доза, позднее начало лечения, очень тяжелое состояние больного.

Пациентки, особенно подростки и молодые женщины, могут отказываться принимать гормоны из-за их возможных побочных эффектов, в основном их волнует возможный набор веса. В случае с системной красной волчанкой, на самом деле, нет выбора: принимать или не принимать. Как уже говорилось выше, без лечения гормонами продолжительность жизни очень низкая, а качество этой жизни и вовсе очень плохое. Не стоит бояться гормонов. Очень многие больные, особенно с ревматологическими заболеваниями, принимают гормоны десятилетиями. И далеко не у каждого из них развиваются побочные эффекты.

Другие возможные побочные эффекты от приема гормонов:

1. Стероидные эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Повышенный риск инфицирования.
3. Повышение артериального давления.
4. Повышение уровня сахара в крови.

Все эти осложнения развиваются тоже достаточно редко. Главное условие эффективного лечения гормонами с минимальным риском развития побочных эффектов – правильно подобранная доза, регулярный прием таблеток (иначе возможен синдром отмены) и контроль за собой.

2) Цитостатики

Эти препараты назначаются в сочетании с глюкокортикостероидами, когда только гормоны недостаточно эффективны или совсем не действуют. Цитостатики также направлены на подавление иммунитета. Есть показания к назначению этих препаратов:

1. Высокая активность волчанки с быстро прогрессирующим течением.
2. Вовлечение почек в патологический процесс (нефротический и нефритический синдромы).
3. Низкая эффективность изолированной терапии гормонами.
4. Необходимость уменьшить дозу Преднизолона из-за плохой его переносимости или резкого развития побочных эффектов.
5. Необходимость уменьшить поддерживающую дозу гормонов (если она превышает 15 мг/сут).
6. Формирование зависимости от гормонотерапии.

Чаще всего больным волчанкой назначают Азатиоприн (Имуран) и Циклофосфамид.

Критерии эффективности лечения цитостатиками:

1. Уменьшение интенсивности симптомов;
2. Исчезновение зависимости от гормонов;
3. Снижение активности болезни;
4. Стойкая ремиссия.

3) НПВС

Назначаются для снятия суставной симптоматики. Чаще всего больные принимают Диклофенак, Индометацин в таблетках. Лечение НПВП длится до нормализации температуры тела и исчезновения болей в суставах.

4) Дополнительные методы лечения

Плазмаферез. В ходе процедуры из крови пациента удаляются продукты метаболизма и иммунные комплексы, провоцирующие воспаление.

Профилактика

Первичная профилактика – это выявление в роду больных подобным заболеванием. Даже если у самого дальнего родственника была диагностирована системная красная волчанка, или же у обследуемого выявлены изолированные поражения кожи, стоит придерживаться определенных рекомендаций. Они следующие:

• избегать ультрафиолетового облучения;
• не находиться под прямыми лучами солнца;
• придерживаться диеты с ограничением соли;
• регулярно проходить профилактические осмотры у дерматолога и инфекциониста.

В случае диагностирования системной красной волчанки нужно свести к минимуму риск развития обострения болезни – это будет вторичная профилактика. Необходимо своевременно проходить адекватное, грамотное лечение, желательно избегать вакцинации и оперативных вмешательств.

Прогноз

Выживаемость через 10 лет после постановки диагноза — 80 %, через 20 лет — 60 %. Основные причины смерти: люпус-нефрит, нейро-люпус, интеркуррентные инфекции. Есть случаи выживаемости 25—30 лет.

Заключение

Системная красная волчанка остается сложнейшим испытанием для пациента, нелегкой задачей для врача и недоисследованной областью для ученого. Однако медицинской стороной вопроса не стόит ограничиваться. Это заболевание предоставляет огромное поле для социальных инноваций, поскольку больной нуждается не только в медицинской помощи, но и в различных видах поддержки, включая психологическую. Так, улучшение методов предоставления информации, специализированные мобильные приложения, платформы с доступно изложенными сведениями значительно повышают качество жизни людей с СКВ .

Немало в этом деле помогают и пациентские организации — общественные объединения людей, страдающих каким-то заболеванием, и их родственников. К примеру, очень известна Lupus Foundation of America. Деятельность этой организации направлена на улучшение качества жизни людей с диагнозом СКВ посредством специальных программ, научных исследований, просветительства, поддержки и помощи. В ее первостепенные задачи входит сокращение времени на постановку диагноза, обеспечение пациентов безопасным и эффективным лечением и расширение доступа к лечению и уходу. Помимо этого, организация подчеркивает важность обучения медицинского персонала, донесения проблем до представителей власти и повышения социальной сознательности относительно системной красной волчанки.