Рак желудка
Рак желудка – опасное злокачественное заболевание с локализацией на слизистой оболочке желудка.
Он занимает 2-3 третье место по распространённости среди других онкологических заболеваний. Чаще рака желудка обычно встречаются лишь злокачественные новообразования лёгких и груди. Факторы, провоцирующие рак желудка, достаточно разнообразны. Здесь и неправильный рацион питания, и злоупотребление алкоголем, и курение, и инфекционный фактор, и просто комбинированное негативное влияние экологии.
Симптомы рака желудка чаще диагностируются у людей в возрасте старше 50 лет. Для диагностики первых признаков рака желудка очень важны ежегодные профилактические скрининговые осмотры. Только ранее обнаружение симптомов рака желудка и своевременное начало лечения даёт наиболее оптимистичный прогноз рака желудка, вплоть до полного исцеления.
Причины развития
К возникновению онкологических заболеваний приводит совокупность факторов. Когда в организме происходят мутации ДНК, поврежденные клетки удаляются с помощью иммунных клеток (естественные киллеры, или NK – клетки). Если противоопухолевый иммунитет не справляется с удалением дефектных клеток, они становятся подвержены безконтрольному делению.
Формируется первоначальный опухолевый узел, разрушающий пораженный орган изнутри, который затем прорастает в близлежащие ткани и распространяется по организму в виде метастазов в отдаленные органы. То же самое происходит и при раке желудка. Данные процессы на клеточном уровне занимают длительный период времени, поэтому бессимптомная стадия болезни может длиться годами.
Провоцирующие факторы внешней среды:
- радиация (ионизирующее излучение) — влияет на ядро клетки с содержащейся в нем ДНК, вызывая мутации клеток
- курение, злоупотребление алкоголем — раздражают слизистую оболочку желудка
- лекарства — обезболивающие, кортикостероидные гормональные препараты, антибиотики и др.
- продукты — рафинированная белая мука, сахар, рафинированное масло, излишества в острых, жареных, жирных блюдах, пищевые добавки, остатки сельхозудобрений в тепличных овощах и фруктах и пр. — вызывают повреждение желудочной стенки со снижением ее защитных свойств.
- ассоциированные заболевания, то есть спровоцированные Helicobacter Pylori бактериями, обитающими на внутренней стенке желудка, они бывают нескольких видов, некоторые провоцируют язву желудка и хронический гастрит. Хронический гастрит с повышенной кислотностью может привести к язве желудка, что, в свою очередь, чревато ее озлокачествлением.
- неблагоприятные экологические условия, задымленность городов выхлопными газами, отходами производства, обилие вредных химических веществ в быту (бытовая химия — вред для здоровья, косметика, некачественная мебель, бытовая техника, игрушки из токсичных материалов) — снижают общий иммунитет, способствуют накоплению канцерогенных веществ в организме.
Внутренние факторы:
- нарушение обмена веществ – нарушения обмена витаминов, иммунные и гормональные нарушения;
- возраст – риск развития онкологических процессов в организме возрастает после 50-60 лет;
- генетическая предрасположенность – специалистами доказано, что большинство заболеваний имеет наследственный характер. Не исключение и онкологические поражения организма, включая рак желудка;
- предрасполагающие заболевания – образования в желудке доброкачественного характера (аденомы, полипы), которые могут переродиться в злокачественные, а также дефицит фолиевой кислоты и В12, которые участвуют в процессе размножения клеток и их делении без мутации ДНК.
Классификация
По гистологическому типу рак в желудке подразделяется на следующие виды:
- Аденокарциному. Выявляется почти в 95% случаев. Свое развитие опухоль получает из секреторных клеток слизистого слоя.
- Плоскоклеточный. Опухоль этого типа является результатом ракового перерождения эпителиальных клеток.
- Перстневидноклеточный. Опухоль начинает формироваться из бокаловидных клеток, ответственных за продуцирование слизи.
- Железистый рак. Причина образования этого вида рака атипичная трансформация обычных железистых клеток.
Различается по форме роста:
- Полиповидный — напоминает гриб на ножке, растущий в просвет желудка, самая медленно растущая форма;
- Блюдцевидный — имеет вид четко ограниченной язвы, окаймленной высоким валом по периферии, дает позднее метастазирование;
- Инфильтративно-язвенный — края язвенного очага размыты, раковые клетки диффузно распространяются вглубь стенки желудка;
- Инфильтрирующий — онкоочаг не имеет видимых границ.
Последние два типа особенно злокачественны: быстро поражают всю толщину желудочной стенки, активно метастазируют на ранней стадии, разбрасывая метастазы по всей брюшине.
На этом классификация рака желудка по его формам не заканчивается, отдельная часть в ней основывается на том, в каком конкретно отделе развилась опухоль, выделяют следующие варианты рака:
- Кардиальный. Данная форма рака развивается в области верхней части органа желудка, конкретно – в том месте, где он «стыкуется» с пищеводом.
- Тела желудка. В этой форме рак поражает среднюю часть органа.
- Малой кривизны. Охватывает область правой желудочной стенки.
- Привратника (пилорического отдела). В данном варианте рак развивается с той стороны, с которой анатомически осуществляется переход органа к двенадцатиперстной кишке.
Симптомы
Рак у женщин не имеет своих каких-либо четких симптомов, основываясь на которые, можно было бы твердо и с уверенностью утверждать, что речь идет именно о раковой опухоли.
Симптоматология ракового заболевания желудка многочисленна и разнообразна. Клинические симптомы рака у женщин охватывают не только таковые при нарушении функции и работы желудка и желудочно-кишечного тракта в целом, но и касаются других органов и систем, например изменения со стороны центральной нервной системы, нарушения обмена веществ с похуданием и повышенной восприимчивостью к инфекциям. Развитие опухолевого процесса в желудке замечают не сразу. Все зависит от размеров опухоли, от того где она располагается, а в развернутых стадиях и от того в какие органы проникают раковые клетки (метастазов).
Выделяют общие признаки, присущие любому патологическому процессу, связанному с развитием доброкачественных или злокачественных опухолей. Также существуют и местные симптомы данного вида заболевания, обусловленные прорастанием опухоли в стенки желудка, сдавливанием окружающих тканей, нарушением эвакуации желудочного содержимого и других функций близлежащих органов.
Общие симптомы
Для рака любой локализации характерны общие признаки, косвенным образом говорящие о том, что возможно в организме существует опухолевидное образование.
К таким признакам относятся: похудание, постоянная усталость, повышенная утомляемость. Данные симптомы присущи любой раковой опухоли, поэтому чтобы заподозрить рак желудка, при отсутствии других клинических симптомов какого-либо заболевания, врачи – специалисты в области онкологии раковых поражений желудка и всего желудочно-кишечного тракта, предложили использовать в диагностике распознавания ракового процесса именно желудка комплекс симптомов, под названием – синдром малых признаков.
В синдром малых признаков входят симптомы, связанные с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Вместе с общими признаками опухолевого процесса можно с легкостью заподозрить и выявить раковый процесс, что позволит своевременно начать лечение и избежать распространения раковых клеток в другие органы.
Синдром малых признаков включает:
- Ощущение постоянного дискомфорта в верхней части живота.
- Вздутие живота (метеоризм) после приема пищи.
- Беспричинная потеря аппетита, а вслед за ним и веса.
- Чувство тошноты, и сопровождающее его легкое слюнотечение.
- Изжога. Может быть, одним из симптомов рака желудка при локализации опухоли в верхней половине желудка.
Больные становятся апатичными, быстро устают, постоянно плохо себя чувствуют.
- Местные симптомы при нарушении функций и работы желудка встречаются чаще всего при локализации опухоли в месте соединения желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть в антральном отделе. Больной будет ощущать чувство тяжести в животе. Пища труднее проходит в следующий отдел желудочно-кишечного тракта, застаивается и появляется отрыжка воздухом, иногда с гнилостным запахом.
- При раковой опухоли, локализующейся в начальном отделе желудка, то есть в кардии, пациент будет чувствовать затруднение при глотании (дисфагия). Симптом объясняется тем, что первоначальный объем пищи не проходит дальше по желудку и тем самым препятствует свободному поступлению новых порций пищи из пищевода.
- В кардиальном отделе желудка близко к слизистой оболочке располагаются блуждающие нервы, раздражение опухолью которых вызывает слюнотечение.
Симптомы в зависимости от стадии рака
Клинические симптомы рака желудка зависят от стадии процесса.
О стадия: карцинома in situ, «рак на месте» — клинические проявления отсутствуют, а диагноз в большинстве случаев является случайной находкой при биопсии слизистой оболочки по поводу других заболеваний.
1 стадия рака желудка: характеризуется локализацией опухоли в слизистой оболочки без прорастания в мышечный слой стенки желудка, а также возможным поражением 1 – 2 лимфатических узлов, располагающихся вдоль органа (T1 N0 M0 или T1 N1 M0). Уже на этой появляются ранние симптомы рака желудка, к которым относятся:
- немотивированная общая слабость
- быстрая утомляемость
- отсутствие аппетита
- анемия (снижение гемоглобина, см. препараты железа при анемии)
- выраженное похудение
- отвращение к животному белку в пище (мясным или рыбным продуктам питания, а также к какому либо одному сорту мяса)
- возможно длительное небольшое повышение температуры (см. причины субфебрильной температуры)
- депрессивный эмоциональный фон
2 стадия: опухоль может либо оставаться в пределах слизистой оболочки, но при этом поражается большее количество лимфоузлов – 3 – 6, либо прорастать в мышечный слой с поражением 1- 2 лимфоузлов (T1 N2 M0 или T2 N1 M0). Появляются первые симптомы со стороны желудочно- кишечного тракта:
- изжога (см. таблетки от изжоги)
- чувство дискомфорта в животе
- тошнота (таблетки от тошноты)
- рвота, приносящая кратковременное облегчение
- отрыжка воздухом
- прогрессирующее похудение
- повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм)
- нарушения дефекации
Эти жалобы не носят постоянного характера, в связи с чем пациенты не придают должного значения их возникновению и медлят с обращением к врачу.
3 стадия: характерно прорастание опухоли не только в мышечный слой, но и через наружную оболочку желудка с поражение близлежащих тканей и органов, а также наличие ракового поражения семи и более лимфоузлов. Метастазов нет (T2 -4 N1-3 M0).
- вышеописанные жалобы становятся ярко выраженными,
- боль в области эпигастрия усиливается и становится постоянной,
- пациент практически не может принимать пищу, так как она не проходит в желудок,
- при раке кардиального, «начального» отдела желудка возникают дисфагические явления – частые поперхивания, срыгивания, необходимость запивать твердую пищу водой или принимать только жидкую пищу,
- при раке пилорического, «выходящего» отдела желудка пища не усваивается и застаивается в желудке по несколько дней, возникают чувство быстрого насыщения, постоянной переполненности в эпигастрии, рвота застойным содержимым, отрыжка с запахом тухлых яиц.
4 стадия означает полное прорастание стенки желудка, разрушение соседних органов, поражение большого количества лимфоузлов (более 15), метастазирование в отдаленные органы и лимфоузлы — в яичник у женщин, в лимфоузлы параректальной (вокруг прямой кишки) жировой клетчатки, в лимфоузел, располагающийся в ямке над левой ключицей.
- симптомы приобретают постоянный характер
- больной истощен, не в состоянии принимать пищу самостоятельно, только через зонд
- испытывает мучительные постоянные боли, купирующиеся приемом наркотических аналгетиков с кратковременным эффектом
- организм отравлен изнутри продуктами обмена и распада опухоли, не получает необходимого количества питательных веществ извне, опухолевые клетки захватывают питательные вещества из крови больного, возникают дистрофические изменения во всех органах и тканях организма, и человек умирает.
Именно на 3 и 4 стадиях рака желудка – поздних стадиях — 80% больных обращаются к врачу, когда диагноз уже не вызывает сомнений, что значительно утяжеляет прогноз заболевания.
Неоперабельный рак желудка с метастазами
Так обозначают стадию заболевания, при которой невозможно или нецелесообразно применять методы хирургического удаления (резекции) части желудка и лимфатических узлов с целью прекращения заболевания. К неоперабельным случаям не относят паллиативные операции с целью облегчения состояния больного.
Неоперабельный рак может быть:
- Местно-распространенным, когда повреждена значительная часть желудка или множественные повреждения расположены мозаично и задевают жизненно важные части организма (крупные сосуды, нервные узлы), клетки распространяются лимфогенно, контактно или имплантационно;
- Метастатическим, когда выявляются поражения отдаленных органов, обычно это печень, легкие, надпочечники, кости и подкожная клетчатка. Раковые клетки распространяются по кровеносному руслу.
Наиболее позитивные результаты наблюдаются при радикальной лучевой терапии местно-распространенных процессов. По некоторым данным продолжительность жизни после проведения курса комбинированного лечения может быть увеличена до 20-24 месяцев. При этом осложнения от воздействия ионизирующего излучения значительно ниже терапевтического эффекта, и больной получает шанс продлить жизнь при отсутствии болей. К сожалению, гарантировать большее в условиях современной медицины невозможно.
Основные пути метастазирования проходят по лимфатической системе, поэтому вторичные новообразования и наиболее значимые метастазы обнаруживают, в первую очередь, в лимфоузлах.
Метастазы рака желудка:
- В параректальной клетчатке или в пространстве возле прямой кишки – Шницлера;
- В области пупка – сестры Мари Жозеф;
- В левой надключичной области – Вирхова;
- В области яичников – Круккенберга.
Указанные вторичные опухоли являются свидетельством запущенных стадий болезни, когда лечебная стратегия и тактика выбирается индивидуально и, чаще всего, носит паллиативный характер, то есть, направлена на повышение качества жизни больного.
Диагностика
Диагностика при любом онкологическом заболевании должна быть комплексной с обязательным обследованием всего организма человека. Только после этого врач может точно поставить окончательный диагноз и приступить к лечению.
Итак, при раке желудка план обследования должен включать в себя:
- Клинический осмотр;
- Пальцевое исследование прямой кишки;
- Стандартные лабораторные тесты, такие как определение группы крови, резус-фактора, серореакции на сифилис, общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови (белок, креатинин, билирубин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, амилаза, электролиты — Ca, Na, K и Cl)),
- Коагулограмма по показаниям;
- Функциональные тесты, (ЭКГ, ультразвуковая допплерография сосудов, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография и т.д.)
- Консультации узких специалистов;
- Фиброгастроскопия с биопсией опухоли с последующим морфологическим исследованием этого материала;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон (при подозрении на метастатическое поражение).
- Рентгенологическое исследование желудкаК
- Рентгенологическое исследование легких. В сложных случаях также выполняется КТ грудной клетки, а также органов малого таза и брюшной полости;
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) Наибольшее значение имеет при подозрении на ранний рак желудка.
- Лапароскопия с целью исключения диссеминации опухолевых клеток по брюшине.
Кроме того, дополнительно могут быть проведены: фиброколоноскопия, сцинтиграфия костей скелета, ирригоскопия, пункция опухоли под контролем УЗИ и ее морфологическое исследование.
Осложнения
Кровотечение из опухоли:
- симптомы – рвота содержимым с примесями крови, черный дегтеобразный стул, потеря сознания, тошнота, резкая слабость;
- диагностика: фиброгастродуоденоскопия;
- лечение: хирургическое при помощи лапароскопа, эндоскопическое (прижигание раны при помощи эндоскопа).
Рубцовый стеноз привратника пилорического отдела в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Отличается частичной или полной непроходимостью пищи из желудка в кишечник.
- симптомы – частая рвота застойным содержимым, после которой наступает облегчение, отрыжка с тухлым запахом, ощущение переполненности в эпигстральной области, быстрая насыщаемость, постоянная тошнота, слабость;
- диагностика – ФЭГДС и рентгеноскопическое исследование желудка после приема бариевой взвеси;
- лечение – оперативное вмешательство.
Лечение
В настоящее время основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка — хирургическая операция. Резекция желудка также обеспечивает и лучшее паллиативное лечение: устраняется причина болей, дисфагии и кровотечений, уменьшается количество опухолевых клеток в организме, что способствует увеличению продолжительности жизни и значительному облегчению состояния больного. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение.
Обычно удаляется весь желудок (гастрэктомия). Показанием к ней служит расположение опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении желудка.
Реже производится (на ранних стадиях болезни) его резекция (как правило, субтотальная): при раке антрального отдела — дистальная, при раке кардиального и субкардиального отделов I—II стадий — проксимальная. Помимо этого производится удаление большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов; при необходимости частично или полностью удаляются другие органы: яичники при метастазах Крукенберга, хвост поджелудочной железы, селезенка, левая доля или сегмент печени, поперечная ободочная кишка, левая почка и надпочечник, участок диафрагмы и т. д.
При раке желудка показано удаление лимфатических узлов. По объему различают следующие виды лимфодиссекции:
- D0 — лимфоузлы не удаляются;
- D1 — резекция узлов, расположенных вдоль малой и большой кривизны, супра- и инфрапилорических, малого и большого сальников;
- D2 — удаление вышеуказанных узлов и узлов второго уровня;
- D3 — то же + резекция лимфоузлов по ходу чревного ствола;
- D4 — включает удаление тех же узлов, что при D3, с удалением парааортальных узлов;
- Dn — резекция всех регионарных лимфатических узлов, удаление пораженных опухолью желудка органов.
Радикальность операции обеспечивают варианты D2-D4.
Питание
Лечебное диетическое питание при раке желудка выполняет следующие задачи:
- Предотвращает потерю массы тела за счет сбалансированного питания;
- Повышает переносимость агрессивного противоопухолевого лечени и снижает риск послеоперационных осложнений;
- Нормализует метаболизм и минимизирует его нарушения;
- Повышает и поддерживает устойчивость организма к физическим нагрузкам;
- Поддерживает иммунитет, предупреждает инфекции, в том числе медленные, развивающиеся на фоне иммунодефицита;
- Ускоряет восстановительную активность тканей организма после частичной или тотальной резекции желудка;
- Улучшает качественные показатели жизни.
Принципы лечебного питания при раке желудка:
- Методы приготовления пищи – отваривание, запекание, тушение;
- Режим питания больных – четыре-шесть раз в день;
- Индивидуальный подход в питании – с учетом энергетических затрат и особенностей метаболизма введение в рацион белков, в том числе животного происхождения, жиров, углеводов и жидкостей производится постепенно.
- Коррекция питания с учетом этапов лечения – проводится с целью снижения побочных эффектов противоопухолевой терапии.
Предложено три варианта диеты для больных раком желудка с учетом особенностей обмена веществ и массы тела.
Первый вариант
– организация питания больного с нормальной массой тела при отсутствии выраженных нарушений обмена веществ:
- Энергетическая ценность – не выше 2400 килокалорий в сутки;
- Общее количество белка – 90 граммов, в том числе животного – 45 граммов;
- Общее количество жиров – 80 граммов, в том числе растительных – 30 граммов;
- Общее количество углеводов – 330 граммов.
Второй вариант
– организация питания больного с выраженным дефицитом массы тела, истощением, с видимыми нарушениями обмена веществ, а также после операций, химио- или лучевой терапии:
- Энергетическая ценность – не выше 3600 килокалорий в сутки;
- Общее количество белка – 140 граммов, в том числе животного – 70 граммов;
- Общее количество жиров – 120 граммов, в том числе растительных – 40 граммов;
- Общее количество углеводов – 500 граммов.
Третий вариант
– для больных с критическим снижением массы тела и лабораторно подтвержденным нарушением выделительной функции почек и печени:
- Энергетическая ценность – не выше 2650 килокалорий в сутки;
- Общее количество белка – 60 граммов, в том числе животного – 30 граммов;
- Общее количество жиров – 90 граммов, в том числе растительных – 30 граммов;
- Общее количество углеводов – 400 граммов.
Прогноз для жизни
Как и при многих других видах рака, исход и эффективность лечения рака желудка в настоящее время зависит от стадии заболевания[12].
В большинстве случаев рак желудка выявляется только на поздних стадиях и является уже распространённым, в этом случае общая 5-летняя выживаемость составляет лишь 15 %. Если человек прожил первые 5 лет, то дальнейшая выживаемость повышается — 10-летняя выживаемость составляет 11 %, что лишь на 4 % ниже 5-летней выживаемости.
- Первая стадия. У пациентов с раком желудка I стадии высок шанс на полное выздоровление. Пятилетняя выживаемость составляет 80 %, из них 70 % полностью выздоравливают. На I стадии рак желудка выявляется очень редко и, как правило, случайно.
- Вторая стадия. У пациентов с раком желудка II стадии пятилетняя выживаемость составляет 56 %, из них 48-50 % полностью выздоравливают. На момент диагностики только шесть случаев рака из ста (6 %) имеют вторую стадию.
- Третья стадия. У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость составляет 38 %, из них около 26 % полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка стадии III b (метастазы) пятилетняя выживаемость составляет лишь 15 %, из них выздоравливают лишь 10 %. На III стадии выявление рака желудка встречается довольно часто.
- Четвертая стадия. У пациентов с раком желудка IV стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5 %, а 10-летняя выживаемость составляет 2,3 %. Из них только 1,4 % полностью выздоравливают. На IV стадии выявление рака желудка происходит у 80 % пациентов и является самым распространённым.
Для лиц молодого возраста показатели выживаемости выше, чем у пожилых людей. У пациентов младше 50 лет пятилетняя выживаемость составляет 16-22 %, в то время как среди пациентов старше 70 лет этот показатель равен 5-12 %.
4 комментария