Ишемическая болезнь сердца

Ишемия сердца – это заболевание, представляющее собой нарушение кровообращения миокарда.

Вызвано оно недостатком кислорода, который переносится по коронарным артериям. Препятствуют его поступлению проявления атеросклероза: сужение просветов сосудов и образование в них бляшек. Кроме гипоксии, то есть недостатка кислорода, ткани оказываются лишены части полезных питательных веществ, необходимых для нормальной работы сердца.

Ишемическая болезнь – одно из самых распространенных заболеваний, которое становится причиной внезапной смерти. Среди женщин она встречается гораздо реже, чем среди мужчин. Связано это с наличием в организме представительниц слабого пола ряда гормонов, препятствующих развитию атеросклероза сосудов. С наступлением менопаузы происходит смена гормонального фона, поэтому возможность развития ишемической болезни резко возрастает.

Классификация

Существует несколько форм ИБС, которые обязательно должны быть указаны при постановке диагноза, так как именно от вида ишемической болезни зависит ее лечение.

Клинические формы ишемической болезни:

Внезапная коронарная смерть. Первичная остановка сердца, наступившая не вследствие инфаркта миокарда, а из-за электрической нестабильности миокарда. При этом не всегда приводит к летальному исходу, так как в данном случае могут быть проведены успешные реанимационные мероприятия.
Стенокардия. Подразделяется, в свою очередь, на несколько подвидов: стабильная и нестабильная стенокардия (впервые возникшая, ранняя постинфарктная или прогрессирующая), вазопластическая и коронарный синдром Х.
Инфаркт миокарда. При инфаркте возникает некроз тканей сердца вследствие их недостаточного или отсутствующего кровоснабжения. Может привести к остановке сердца.
Постинфарктный кардиосклероз. Развивается как следствие инфаркта миокарда, когда некротизированные волокна сердечной мышцы заменяются соединительной тканью. При этом у ткани нет способности к сокращению, что приводит к хронической сердечной недостаточности.
Нарушения сердечного ритма возникают из-за сужения сосудов и прохождения крови по ним «толчками». Являются формой ИБС, предшествующей и указывающей на развитие стенокардии и даже инфаркта миокарда.
Сердечная недостаточность , или недостаточность кровообращения. Название говорит само за себя — эта форма также указывает на то, что коронарные артерии не получают достаточного количества обогащенной кислородом крови.

Повторимся, что при выявлении ишемической болезни очень важна точная диагностика формы заболевания, так как от этого зависит выбор терапии.

Факторы риска

Факторы риска – это такие условия, которые создают угрозу развития заболевания, способствуют его возникновению и прогрессированию. Основными факторами, приводящими к развитию ишемии сердца можно считать следующие:

Повышение уровня холестерина (гиперхолистеринемия), а также изменение соотношения различных фракций липопротеидов;
Нарушение питания (злоупотребление жирной пищей, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов);
Гиподинамия, низкая физическая активность, нежелание заниматься спортом;
Наличие вредных привычек, таких как курение, алкоголизм;
Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы);
Артериальная гипертензия;
Возрастной и половой фактор (известно, что ИБС чаще встречается у пожилых людей, а также у мужчин чаще, чем у женщин);
Особенности психоэмоционального состояния (частые стрессы, переутомление, эмоциональное перенапряжение).

Как видно, большинство приведенных факторов достаточно банальны. Каким же образом они влияют на возникновение ишемии миокарда? Гиперхолестеринемия, нарушение питания и обмена веществ представляют собой предпосылки образования атеросклеротических изменений в артериях сердца. У пациентов, имеющих артериальную гипертензию, на фоне колебания давления происходит спазм сосудов, при котором повреждается их внутренняя оболочка, а также развивается гипертрофия (увеличение) левого желудочка сердца. Венечным артериям сложно обеспечить достаточное кровоснабжение увеличенной массы миокарда, особенно, если они сужены накопившимися бляшками.

Известно, что одно только курение способно увеличить риск смерти от сосудистых заболеваний примерно наполовину. Это объясняется развитием у курильщиков артериальной гипертензии, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением свертывания крови, а также усилением атеросклероза в стенках сосудов.

К факторам риска относят также психоэмоциональный стресс. Некоторые особенности личности, имеющей постоянное ощущение тревоги или гнева, которые легко могут вызвать агрессию в отношении окружающих, а также частые конфликты, отсутствие взаимопонимания и поддержки в семье, неизбежно приводят к повышенному артериальному давлению, увеличенной частоте сердечных сокращений и, как следствие, возрастающей потребности миокарда в кислороде.

Существуют так называемые немодифицируемые факторы риска, то есть те, на которые мы никак повлиять не можем. К ним относят наследственность (наличие различных форм ИБС у отца, матери и других кровных родственников), пожилой возраст и пол. У женщин различные формы ИБС наблюдаются реже и в более позднем возрасте, что объясняют своеобразным действием женских половых гормонов, эстрогенов, препятствующих развитию атеросклероза.

У новорожденных, маленьких детей и подростков практически не наблюдается признаком ишемии миокарда, в особенности, вызванных атеросклерозом. В раннем возрасте ишемические изменения в сердце могут возникнуть в результате спазма коронарных сосудов либо пороков развития. Ишемия у новорожденных и вовсе чаще касается головного мозга и связана она с нарушениями течения беременности или послеродового периода.

Симптомы ИБС

Клинические симптомы ишемической болезни сердца определяются конкретной формой заболевания (см. инфаркт миокарда, стенокардия). В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около 1/3 пациентов, особенно с безболевой ишемией миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС. Прогрессирование ишемической болезни сердца может развиваться медленно, десятилетиями; при этом могут изменяться формы заболевания, а стало быть, и симптомы.

К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки, чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.

Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность. При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка. Случаи первичной остановки сердца составляют до 60% летальных исходов ИБС, преимущественно на догоспитальном этапе.

Диагностика

Для диагностики ишемической болезни сердца врач опрашивает больного о его симптомах, факторах риска, истории сердечно-сосудистых заболеваний у родственников. Также доктор выслушает сердце с помощью стетоскопа, отправит пациента на анализы и обследования.

Электрокардиограмма	ЭКГ записывает электрические импульсы, которые распространяются в сердце. Это дает возможность обнаружить перенесенный инфаркт, о котором больной не знал. Также могут назначить холтеровский мониторинг — больной непрерывно 24 часа носит прибор, который записывает ЭКГ в естественных условиях. Это более информативно, чем сделать ЭКГ в кабинете у врача.
Эхокардиограмма	С помощью ультразвуковых волн формируют изображения работающего сердца в реальном времени. Врач получает информацию, все ли части сердечной мышцы работают, как положено. Возможно, какие-то части получают недостаточно кислорода или пострадали из-за перенесенного инфаркта. Это будет видно на экране монитора.
ЭКГ или ЭхоКГ с нагрузкой	У большинства людей, страдающих ИБС, симптомы проявляются лишь при физических и эмоциональных нагрузках. Таким больным нужно сделать ЭКГ или ЭхоКГ с нагрузкой. Человек упражняется на велотренажере или беговой дорожке, а в это время приборы снимают информацию, как работает его сердце. Это информативно, безболезненно и безопасно под контролем врача.
Коронарография	В артерии вводят краситель, а потом делают рентген. Благодаря красителю, на снимках хорошо видно, какие участки сосудов поражены атеросклерозом. Коронарография — не безопасное обследование. Оно может вызвать осложнения на сердце и почки. Но если больному предстоит операция стентирования или коронарного шунтирования, то польза от этого обследования выше, чем возможный риск.
Компьютерная томография	Современное обследование, которое позволяет оценить, сколько кальция отложилось в коронарных артериях у пациента. Это предсказывает риск инфаркта более достоверно, чем анализы крови на «хороший» и «плохой» холестерин. Также могут назначить магнитно-резонансную томографию, чтобы получить максимально детальные снимки.

Диагноз нельзя ставить без расшифровки, в чем выражается ИБС. В медицинской карточке пишут, например, «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения» или «ИБС, крупноочаговый Q-инфаркт миокарда». Ишемическая болезнь сердца — означает, что коронарные сосуды поражены атеросклерозом. Важно, к каким последствиям это приводит у больного. Чаще всего это стенокардия — приступы боли в груди. Инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз или сердечная недостаточность — варианты хуже, чем стенокардия.

Как лечить ИБС?

Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы.

Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

Медикаментозное лечение

Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующей артериальной гипертензии, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

β-адреноблокаторы (B)

За счёт действия на β-адренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода.

Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.

Ниже приведены наиболее популярные β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);
карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).

Антиагреганты (A)

Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбопол, Ацекардол) — принимают 1 раз в сутки в дозе 75-150 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
Клопидогрел — принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

Статины и Фибраты (C)

Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС — 2,5 ммоль/л.

ловастатин;
симвастатин (-6,1 % размера бляшки, за 1 год терапии дозой 40мг);
аторвастатин (-12,1 % размера бляшки после ЧКВ, за 0,5 год терапии дозой 20мг)(результаты исследования ESTABLISH);
розувастатин (-6,3 % размера бляшки, за 2 год терапии дозой 40мг)результаты исследования ASTEROID);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов — ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что, в основном, снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывают значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов.

Антикоагулянты

Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней. В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Нитраты

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов.[19] Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови).

Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

нитроглицерин;
изосорбида мононитрат.

Антиаритмические препараты

Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na+ и K+ каналы кардиомиоцитов, а также блокирует α- и β-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием.

По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих. При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Действуя на Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

Эналаприл;
Лизиноприл;
Каптоприл;
Престариум А

Диуретики

Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na+, K+, Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза). Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.
Тиазидные мочегонные относятся к Са2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na+ и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи. При систематическом приёме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни. Это гипотиазид и индапамид.

Немедикаментозное лечение

1) Отказ от курения и алкоголя. Курение и употребление алкогольных напитков – это как удар, который обязательно приведет к ухудшению состояния. Даже абсолютно здоровый человек не получает ничего хорошего при курении и употреблении алкоголя, что уж говорить о больном сердце.

2) Соблюдение диеты. Меню больного с диагностированной ишемической болезнью сердца должно строиться по принципу рационального питания, сбалансированного употребления продуктов с небольшим содержанием холестерина, жира и соли.

Необходимо исключить или значительно снизить употребление:

мясных и рыбных блюд, в том числе бульонов и супов;
сдобных и кондитерских изделий;
сахара;
блюд из манной крупы и риса;
животных субпродуктов (мозги, почки и другое);
острых и соленых закусок;
шоколада;
какао;
кофе.

Очень важно включать в меню следующие продукты:

красную икру, но не в больших количествах – максимум 100 гр в неделю;
морепродукты;
любые овощные салаты с растительным маслом;
нежирные сорта мяса – индюшатину, телятину, крольчатину;
тощие сорта рыбы – судак, треска, окунь;
кисломолочные продукты – кефир, сметана, творог, ряженка с низким процентом жирности;
любые твердые и мягкие сыры, но только несоленые и неострые;
любые фрукты, ягоды и блюда из них;
желтки куриных яиц – не более 4 штук в неделю;
перепелиные яйца – не более 5 штук в неделю;
любые каши, кроме манной и рисовой.

3) Увеличение физической активности. Рекомендации по повышению физической активности должны даваться строго индивидуально в зависимости от поставленного диагноза.

Возможны следующие физические упражнения:

быстрая ходьба,
бег трусцой,
плавание,
катание на велосипеде и лыжах,
теннис,
волейбол,
танцы с аэробной физической нагрузкой.

При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от максимальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин:

5-10 мин разминка,
20-30 мин аэробная фаза,
5-10 мин заключительная фаза.

Регулярность 4-5 р/нед (при более продолжительных занятиях — 2-3 р/нед).

При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению артериального давления, уменьшению концентрации в крови холестерина.

4) Борьба с стрессом. Старайтесь избегать стрессовых ситуаций, научитесь спокойно реагировать на неприятности, не поддавайтесь эмоциональным всплескам. Да, это тяжело, но именно такая тактика может спасти жизнь. Проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу употребления седативных лекарственных средств или отваров лекарственных растений с успокаивающим действием.

Коронарная ангиопластика

Это малоинвазивный метод, позволяющий расширить стент (просвет) суженных сосудов. Заключается во введении через бедренную или плечевую артерию тонкого катетера, на конце которого укреплен баллон. Под рентген-контролем катетер продвигают к месту сужения артерии и по достижении его начинают постепенно раздувать баллон.

Холестериновая бляшка при этом «вдавливается» в стенку сосуда, и стент расширяется. После этого катетер извлекают. При необходимости проводят стентирование, когда в сосуд вводится катетер со специальным наконечником-пружинкой. Такая пружинка остается в артерии после извлечения катетера и служит своего рода «распоркой» стенок сосуда.

Профилактика

Все знают, что любую болезнь легче предупредить, чем излечить.

Именно поэтому не стоит пренебрегать профилактическими мерами, чтобы сохранить здоровье сосудов и артерий. В первую очередь, человек должен устранить те факторы риска возникновения ИБС, которые возможно: бросить курить, снизить потребление алкоголя до минимума, отказаться от жирной пищи и продуктов с повышенным содержанием холестерина.

Также стоит уделять внимание физическим нагрузкам (особенно кардиотренировкам: ходьбе, велосипеду, танцам, плаванию). Это поможет снизить вес (при наличии лишнего), укрепить стенки сосудов. Раз в полгода-год нужно проходить контрольное исследование крови на содержание сахара и холестерина в крови.