Хронический панкреатит

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности.

Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы.

Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.

Этиология

Частой причиной становится злоупотребление алкогольными напитками и наличие желчнокаменной болезни или других патологий желчного пузыря.

Среди других провоцирующих факторов, которые могут обусловить воспаление поджелудочной железы, следует назвать:

паренхиматозный панкреатит с хроническим течением, наблюдающийся при обменных нарушениях;
гормональный дисбаланс;
сосудистые патологии;
травмы или другие ранения в области живота;
болезни органов пищеварительной системы (например, дуоденит или язвенную болезнь);
прием фармакологических средств (Фуросемида, антибиотиков, гормональных или сульфаниламидных препаратов);
хирургическое лечение, при котором проводилось оперативное вмешательство на желудке или желчевыводящих путях;
инфекционные заболевания (например, эпидемический паротит);
вирусные гепатиты;
аскаридоз и другие глистные инвазии;
анатомические аномалии.

Стоит отметить, что в отдельных случаях значение имеет наследственная предрасположенность. Иногда причину хронического панкреатита установить не удается. При этом сложнее определить, как и чем лечить пациентов.

Формы заболевания

По тяжести хронический панкреатит можно разделить на 3 формы:

Легкая тяжесть: обострение бывает нечасто (до 2 раз в течение года), непродолжительные, болевые ощущения проявляются в незначительной мере, их просто купировать, не понижается вес, внешнесекреторная функция поджелудочной не нарушается, отсутствуют выраженные признаки недуга.
Средняя тяжесть: приступ происходит несколько раз на протяжении года, протекает продолжительно с выраженными болезненными ощущениями, в анализе кала – высокое содержание жиров, волокон мышц, белка, вес способен понизиться, внешнесекреторная функция поджелудочной склонна к снижению.
Тяжелое протекание: регулярные и продолжительные приступы (больше 5 раз в течение года) с интенсивными неприязненными ощущениями и ярко выраженными симптомами. Вес существенно снижается до истощения, признаком которого является диарея. Иногда могут добавиться неблагоприятные последствия — сахарный диабет, стеноз 12-перстной кишки, какой бывает из-за увеличения размеров головки поджелудочной.

Классификация

Хронический панкреатит классифицируют

по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);

Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.

Симптомы

На первоначальных стадиях болезни патологические процессы протекают вяло, часто без проявлений. Первый клинически значимый рецидив хронического панкреатита возникает, когда дистрофия и регрессивные процессы в поджелудочной железе значительны. Симптомы хронического панкреатита включают не только клинику мощного воспаления, но и проявления интоксикации из-за попадания ферментов в общий кровоток.

Типичные признаки хронического панкреатита:

интенсивные боли (болевые атаки) носят режущий или тупой характер, длятся регулярно или в форме приступов; иногда боль способна ввести больного в шоковое состояние; боль при панкреатите хронического течения локализуется в зависимости от пораженного отдела железы — если болевые ощущения носят разлитой по всей брюшине и пояснице характер, поражен весь орган полностью; при поражении хвостовой части или головки отмечается иррадиация в сердечную область, эпигастрий или правый бок;
подъем температуры и скачки артериального давления напрямую связаны с интоксикационными процессами, подъем температуры до 38–39 °C свидетельствует об интенсивном поражении с возможным бактериальным осложнением или образованием абсцессов; перепады давления происходят в короткий временной интервал и ухудшают общее состояние;
изменение внешнего вида больного — лицо приобретает страдальческий вид, глаза западают, черты лица становятся заостренными; меняется цвет кожи на бледно-серый с землистым оттенком; в районе грудной клетки и живота могут появиться мелкие красные пятна («красные капли»);
развитие обтурационной желтухи (при закупорке желчевыводящего протока) с пожелтением кожи и глазных склер;
мучительная рвота, причем после эпизода рвоты облегчение не наступает; рвотные массы состоят из непереваренной пищи с примесью желчи;
приступы тошноты и икоты в сочетании с отрыжкой воздухом, дополнительно может появиться сухость в ротовой полости;
расстройство стула может проявляться в виде запоров или диареи: многократный жидкий стул в виде пенистой зловонной массы с обилием слизи типичен для рецидива болезни; запоры с метеоризмом и вздутием живота характерны для начальных стадий хронизации недуга;
отсутствие аппетита и потеря веса из-за невозможности полноценного усвоения питательных веществ.

Хронический панкреатит у взрослых может протекать с явным доминированием одного или нескольких признаков. У некоторых течение болезни полностью бессимптомное — человек несколько лет не подозревает о наличии воспаления. У прочей категории лиц хроническая форма панкреатита проявляется только диспепсией с частыми поносами и исхуданием. Воспаление по болевому типу связано с частыми приступами резких болей после погрешностей в питании и приема алкоголя. Редко симптоматика имеет картину псевдоопухолевого воспаления с признаками рака и одновременным пожелтением кожи и глазных склер.

Осложнения

Если вовремя не провести грамотное и полноценное лечение хронического панкреатита, то на его фоне начнут активно прогрессировать следующие осложнения:

панкреатический асцит;
сахарный диабет панкреатогенного типа;
абсцесс;
формирование флегмоны в забрюшинном пространстве;
воспалительный процесс в выводных протоках;
дуоденальная непроходимость в хронической форме;
В12-дефицитная анемия;
портальная гипертензия;
желудочно-кишечное кровотечение может произойти из-за разрыва псевдокисты;
образование опухолей злокачественного характера.

Диагностика

Хронический панкреатит на протяжении длительного промежутка времени может успешно маскироваться за другими патологиями. Симптомы, указывающие на обострение хронического панкреатита, довольно схожи с симптомами язвенной болезни желудка, желчнокаменной болезни и прочего. Поэтому важно провести тщательную диагностику.

Стандартный план диагностики:

осмотр. В глаза сразу бросается то, что больной очень худой. Сильный болевой синдром вынуждает пострадавшего принимать положение эмбриона на кровати. В случае прогрессирования псевдотуморозной формы, наблюдается изменения цвета кожного покрова – он становится желтушным;
пальпация;
клинический анализ крови;
биохимия крови;
анализ на определение активности ферментов, которые продуцирует поджелудочная;
копрограмма (в экскрементах можно выявить излишки непереваренных жиров);
УЗИ;
КТ;
МРТ.

Как лечить хронический панкреатит?

Расписывая пациенту план предстоящего лечения, доктор ставит вполне определенные цели. Необходимо:

устранить боль;
обеспечить поджелудочной железе покой;
понизить ее секреторную активность;
возместить дефицит панкреатических ферментов;
провести коррекцию нарушенного обмена углеводов (если необходимо).

Для достижения этих целей в безоперационном лечении больных всеми вариантами хронического панкреатита должны быть применены разные методики. Комплексное воздействие разных лечебных факторов (диетотерапии, медикаментов, физиотерапевтических процедур и др.) более эффективно.

Препараты назначаемые для лечения

Группы препаратов применяемые при лечении хронического панкреатита:

Спазмолитики и анальгетики (Нош па, Аспирин) применяются при выраженном болевом синдроме. Нош па по 1 таблетке 3 раза в день.
Противовоспалительные препараты (Диклофенак) снижают боль, за счет уменьшения воспаления в области поджелудочной железы.
Заместительная терапия, проводится препаратами содержащие ферменты поджелудочной железы (Мезим, Креон, Панкреатин), с целью коррекции процессов пищеварения (облегчают пищеварение), устранение боли и вздутия. Принимать такие препараты необходимо во время еды. Мезим по 1 таблетке во время еды.
Антацидные препараты (Фосфалюгель, Алмагель, Грастал), назначаются с целью защиты слизистой 12-пёрстной кишки, от кислого содержимого, которое образуется в результате недостатка бикарбонатов, выделяемые поджелудочной железой. Алмагель по 1 столовой ложки 3 раза в день, за 30 минут до еды.
Антисекреторные препараты (Фамотидин, Омепразол) назначаются для нейтрализации кислоты. Омепразол по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день.
Уменьшение активной секреции железы, препараты (Октреотид, Сандостатин), используются при обострении хронического панкреатита, при выраженном болевом синдроме, не купирующем спазмолитиками. Сандостатин по 100 мкг 3 раза в день, подкожно.
Прокинетики (Мотилиум, Церукал) применяются для подавления тошноты о рвоты, в период обострения хронического панкреатита. Мотилиум по 10 мг 3 раза в день, за 30 минут до еды.

При длительном заболевании хроническим панкреатитом, развиваются эндокринные нарушения поджелудочной железы и возможное развитие сахарного диабета, поэтому необходима обязательная консультация эндокринолога.

Диета и принципы питания

Если обострение хронического панкреатита достаточно серьезно и сопровождается выраженной болью, упорной рвотой, значительными изменениями лабораторных проб, то больным нужен голод.

Он позволяет обеспечить воспаленному органу максимальный покой и свести к минимуму выработку железой агрессивных ферментов, разрушающих орган. Его продолжительность зависит от конкретного клинического случая, но чаще составляет от 1 до 3 суток. Иногда в «голодную» фазу допускается питье отвара шиповника, щелочных минеральных вод, некрепкого чая.

Затем назначается особая малокалорийная диета (до 2200 ккал) с нормальной квотой белка. Она предназначена для того, чтобы максимального щадить поджелудочную железу и другие пищеварительные органы. Особенностями этой диеты являются:

исключение всех продуктов с высоким содержанием экстрактивных веществ или эфирных масел (рыбные, мясные бульоны, какао, кофе и др.), свежих ягод, овощей, зелени, фруктов, плодов, кислых соков, газированных напитков, маринадов;
запрет на жирные продукты (баранина, свинина, сливки, сало и др.) и алкоголь;
дробность употребления пищи (до 6 раз);
измельчение или протирание используемых продуктов;
ограничение соли;
блюда подаются исключительно в теплом виде;
широкое применение слизистых крупяных супов, овощных супов-пюре с добавленным отварным мясом, суфле, белковых омлетов, рыбных и мясных кнелей, паровых котлет, биточков, печеных яблок, овощных пюре, желе, муссов, подсушенного белого хлеба, обезжиренного творога, киселей.

При условии клинического и лабораторного улучшения питание расширяют, увеличивая его калорийность и количество белков, нужных для скорейшего восстановления. Хотя набор допустимых продуктов весьма схож с уже упомянутой диетой, но перечень блюд в меню увеличивается (разрешается запекание). Если панкреатит сопровождается развитием диабета, то в запретный продуктовый список добавляют белые каши, картофель, мед, сладости, выпечку.

Каково примерное меню при хроническом панкреатите?

Поджелудочная железа это орган пищеварения, который выделяет специальные ферменты и гормоны, помогающие переварить пищу и усвоить питательные вещества.

Цель диеты при хроническом панкреатите:

Снизить раздражение поджелудочной железы;
Устранить симптомы заболевания (боль, вздутие, тошнота, жидкий стул и др.);
Обеспечить организм необходимыми питательными веществами.

При хроническом воспалении поджелудочной железы в первую очередь снижается способность переваривать и усваивать жиры, что проявляется болями в животе и жидким стулом. В связи с этим основным принципом при составлении меню является низкое содержание жира в дневном рационе не более 50 грамм жира в сутки.

Пища с низким содержанием жиров и оптимальным содержанием белков и углеводов снижает нагрузку на поджелудочную железу, уменьшает ее воспаление и предотвращает её дальнейшее повреждение.

При составлении меню должны соблюдаться ряд основных принципов:

В чем смысл?	Принципы
Снижение нагрузки на поджелудочную железу, возможность переработать и усвоить все жиры. Устраняет боль, диарею, а так же нарушение всасывания других веществ.	Низкое содержание жира до 50 грамм в сутки. При этом общее количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи.
Оптимальный объем пищи позволяет ослабленной поджелудочной железе выделить достаточное количество ферментов для полного переваривания продуктов питания. Это уменьшает застой и брожение остатков непереваренной пищи, что снижает вздутие, боль, тошноту и другие неприятные ощущения.	Небольшой объем пищи до 300-400 грамм на один прием. Другие ориентиры: Объем пищи не должен превышать размер вашего кулака или ориентироваться на ощущения, необходимо съедать столько пищи, чтоб оставалось желание съесть как минимум еще столько же.
Помогает обеспечить организм, всеми необходимыми питательными веществами учитывая малый объем принимаемой пищи. Улучшает защитные свойства слизистых оболочек пищеварительного тракта.	Частый прием пищи 5-7 раз в сутки.
Устраняет спазмы, улучшает выделение пищеварительных ферментов, улучшает процессы расщепления питательных веществ.	Пища и напитки должны быть теплыми.
Способствует восстановлению функции поджелудочной железы. Снижает риск развития обострений и осложнений.	Исключить вещества, чрезмерно раздражающие поджелудочную железу и слизистую пищеварительного тракта (алкоголь, курение, чрезмерно жаренное, острое, соленое, копченное, и др.).

Какие продукты предпочесть при хроническом панкреатите?

Следует ограничить	Рекомендуемые
Сливочные и сырные соусы, сливки, жареный сыр, молочные продукты с высокой жирностью, молочные коктейли.	Обезжиренная или с низким содержанием жирности молочная продукция как: молоко, сыры, йогурт, сметана.
Жаренное, жирное мясо, мясо курицы с кожей, органы животных (печень и др.), утка, гусь, жареные яйца, бекон, консервированный тунец в масле, хот-доги, салями, колбасы, копченая рыба	Запеченное, отварное, тушеное или приготовленное на пару нежирное мясо: телятина, говядина, кролик, индейка, курица (без кожи), рыба; консервированный тунец в собственном соку, без масла, яйца всмятку, яичные белки, паровой омлет.
Кокосовое молоко, орехи, ореховое масло, пережаренные бобы, жареный тофу.	Миндальное/рисовое молоко и продукты изготовленные из них, соевые продукты, тофу.
Не употреблять кислые фрукты и их сорта: лимон, вишня, красная смородина и др. Авокадо в ограниченном количестве – большое содержание жиров. Дыня, арбуз небольшие ломтики 1-2 в день. Исключить жареные фрукты. Ограничить виноград особенно с косточкой, крыжовник, сливы, абрикосы.	Свежие, замороженные, консервированные фрукты. Желательно употреблять термически обработанные. Без кожуры, мягкие, сладковатые, без грубых семян.. К примеру: Сладкие запеченные яблоки, бананы, голубика. Переносимость фруктов при хроническом панкреатите весьма индивидуальна.
Печенье, круассаны, картофель фри, жаренный картофель или кукуруза, чипсы, жаренный рис, сладкие рулеты, кексы, свежий хлеб, сдобная выпечка.	Цельнозерновые: хлеб (желательно вчерашний), кус-кус, обезжиренные крекеры, лапша, паста, рис, пшено, перловка, кукуруза, овсянка.
Жареные овощи, капуста, сырой репчатый лук, болгарский перец, редис, редька, чеснок, шпинат, щавель, дайкон, томаты, огурцы, белокочанная капуста, баклажаны, зеленый горошек, молодая фасоль.	Свежие, замороженные и приготовленные. Желательно употреблять термически обработанные. Удалять кожуру и большие семена. Тыква, морковь, свекла, кабачки, картофель.
Сало, майонез, маслины, заправки для салатов, паста тахини.	Зеленый кардамон, корица, мускатный орех, растительное/сливочное масло в небольших количествах, кленовый сироп, обезжиренный майонез, горчица, соль, сахар (в ограниченном количестве).
Пирожные, торты, конфеты, пироги, заварной крем, пончики.	Яблочный соус, пудинги, шербет, мармелад, небольшое количество шоколада, мёд, варенье.
Напитки со сливками, газированные напитки, алкоголь, квас. Соки из цитрусовых, винограда.	Компот из сухофруктов, Отвар из фиников, спортивные напитки, некрепкий чай, минеральная вода Боржоми, Ессентуки №17.

При низком весе, можно использовать специальные добавки, содержащие особый вид жиров как Триглицериды со средней длиной цепочкой (MTC Oil, middle-chain triglycerides). Для всасывания этих жиров не требуются ферменты поджелудочной железы. Приобрести такие жиры можно в магазинах спортивного питания в виде отдельных смесей или же их можно найти в кокосовом и в косточковом пальмовом масле (Palm Kernel Oil). МТС Oil добавлять в еду, 1-3 чайных ложек на день.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры применяют ограниченно после уменьшения активности воспаления. При интенсивной боли назначают электрофорез с новокаином или даларгином, ультразвук, диадинамические токи. Для борьбы с остающимся воспалением рекомендуются лазерное или ультрафиолетовое облучение крови, переменное магнитное поле.

Лечение при обострении хронического панкреатита

Особенности лечения сильного приступа состоит из неукоснительного соблюдения постельного режима, диеты и приема соответствующих лекарств только в условиях стационара, так как существует реальная угроза не только здоровью, но и жизни человека. До приезда скорой помощи больному следует оказать первую помощь:

Абсолютный голод.
На область ПЖ приложить холод.
Полный покой и постельный режим.

Многие пациенты хотели бы уточнить, сколько может длиться обострение хронического панкреатита? Врачи подчеркивают, в большинстве эпизодов рецидив болезни не превышает 7 дней.

Вспомогательные препараты для купирования болевого синдрома:

ферменты (Креон или Пангрол);
спазмолитики (дротаверин или папаверин);
ингибиторы протонного насоса (лансопразол, рабепразол).

С целью разгрузки поджелудочной железы применяют:

диету с жестким ограничением жира или полное голодание на несколько дней;
полное исключение алкоголя и курения;
октреотид – препарат, являющийся аналогом гормона поджелудочной железы соматостатина.

Операция

Чтобы вылечить данный недуг иногда требуется оперативное вмешательство. Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите у взрослых бывают гнойные осложнения, обтурация желчных и панкреатических путей, стеноз, изменения внутри тканей железы, сложное протекание, другие симптомы, которые не поддаются консервативному лечению.

Проводят следующие виды хирургического вмешательства:

сфинктеротомия в процессе закупоривания сфинктера Одди;
иссечение камней в путях железы;
вскрытие и санация гнойных очагов;
панкрэктомия;
вазэктомия, спланхэктомия, частичное иссечение желудка;
удаление желчного пузыря во время осложнений в большом желчном протоке и желчном пузыре;
техника создания окружных желчных оттоков в целях снижения напряжения с основных панкреатических путей.

Профилактика

Для того чтобы не узнавать, как лечить хронический панкреатит, необходимо своевременно заняться профилактикой недуга, которая включает в себя:

отказ от курения;
исключение употребления алкогольных напитков;
соблюдение диеты;
регулярное прохождение профилактических осмотров у узких специалистов.

Хронический панкреатит нужно лечить под присмотром врача гастроэнтеролога. При появлении первых признаков описанных в статье, обязательно пройдите диагностику для постановки точного диагноза.

Прогноз

При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу